Le Président NOEL a adressé une note sur les Agences Régionales de Santé (ARS) au coordonnateur et aux membres de la Commission Nationale de Concertation des Professions Libérales.

Ci-après la note du 11 mai 2010:

Monsieur le coordonnateur,

Mes chers collègues,

Il m'avait été demandé de préparer une note relative aux Agences Régionales de Santé créées par la Loi du 21 juillet 2009 (Hôpital Patient Santé Territoire).

Ce sujet a fait l'objet de la préconisation n° 10 du rapport de madame Brigitte LONGUET.

J'avais indiqué à votre coordonnateur que je diffèrerai de quelques jours la diffusion de cette note en raison d'évènements d'actualité qui en modifiaient profondément le sens.

¨      En effet, le gouvernement a pris le 31 mars 2010 une série de décrets simples en application des dispositions législatives.

Ces décrets définissent les conditions de désignations dans les organes de décision et de consultation mis en place par la Loi:

• - Agences Régionales de Santé
• - Conférence Régionale de Santé et de l'autonomie                              

¨      Ces décrets ont fait l'objet de circulaires normatives des directions générales des caisses en date pour la dernière, du 5 mai 2010

 ¨      Enfin, les présidents des caisses maladie des professions libérales (le Président Michel GONELLE et moi-même) avons été reçu le 7 mai 2010 par la Direction de la Sécurité Sociale sur ces sujets.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments de calendrier, il était prématuré d'établir une note pour notre réunion du 5 mai. Celle-ci eut été fatalement incomplète ou dépassée par l'actualité règlementaire.

I.Concernant les Conseils de surveillance des Agences Régionales de Santé

A.                Rappel des dispositions législatives

La Loi du 21 juillet 2008 réformant l'organisation et la gouvernance de l'Assurance Maladie a mis en place une régionalisation des moyens et des objectifs avec la création des Agences Régionales de Santé chargées de coordonner l'action sanitaire et les efforts d'investissement et de fonctionnement des centres publics de soin. La coordination entre tous les intervenants est le pivot de cette réforme.

Au sein de l'Agence Régionale de Santé, le Conseil de Surveillance est l'organe exécutif.

Au terme de l'article 118 de la Loi, il approuve le budget de l'agence émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence, ainsi qu'au moins une fois par an, sur les résultats de l'action de l'agence. Il approuve le compte financier.

A cet effet, il analyse l'état financier retraçant l'ensemble des charges de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la Caisse Nationale de solidarité pour l'autonomie relatives à la politiques de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l'agence régionale de santé concernée.

De même, il contrôle dans ce cadre, la situation financière des établissements publics sous administration.

B         Rappel des enjeux

C'est ainsi, dans chaque région, l'organe qui valide les outils de la politique de santé.

Cette politique rappelons le, pour ce qui est des contributions financières des assujettis, est répartie entre trois organismes gestionnaires et collecteurs.

• Le régime général pour les 23 millions de salariés
• Le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les 5 millions de personnes protégées (commerçants, artisans, professions libérales)
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour 1 million de personnes protégées.

Ce sont ces trois régimes qui, dans les termes de la Loi d'Août 2004 (Loi Douste Blazy) "pilotent au niveau national" par leur 18 administrateurs la politique d'Assurance Maladie dans notre pays, au sein de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie.

Ainsi, les Agences Régionales de Santé sont au niveau régional, la déclinaison de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie.

Au demeurant, leur composition répond à la même logique puisque ce sont les représentants des 3 régimes (Régime Général, RSI et MSA) qui représentent les affiliés dans le 2è collège des conseils de surveillance:

• - de première part, le rôle du Conseil de surveillance est prépondérant dans les Agences Régionales de Santé
• - de seconde part, les affiliés y sont présents par les trois caisses ci-dessus énumérées
• - de troisième part, les 3 autres collèges de désignation des membres du conseil de surveillance comprennent:

1. les représentants de l'Etat
2. les représentants des collectivités territoriales
3. les représentants des patients, des personnes âgées, des personnes handicapées.

Pour résumer sur ce point, si l'on souhaite que les professions libérales puissent agir sur les éléments financiers et sur la politique régionale de santé, c'est dans le cadre des désignations par le Régime Sociale des Indépendants que l'action doit, juridiquement, être menée.

Il appartient à la commission Nationale de Concertation des Professions Libérales de se déterminer sur cet objectif aux fins de savoir si elle souhaite accompagner cette revendication.

C         Modalités d'intervention

 Il ressort de ce que l'on pourrait appeler "l'enchevêtrement des textes", que les dispositions arrêtées par les décrets, sont en certains points contraires aux dispositions législatives du Code de la Santé Publique ou du Code de la Sécurité Sociale.

La circulaire du 5 mai est tout aussi contraire à ces dispositions.

Si la Commission Nationale de Concertation des Professions Libérales s'empare du sujet, il conviendra donc de déterminer rapidement une stratégie.

Le délai ultime, compte tenu du calendrier des mises en œuvre, des publications et des procédures de désignation est le 31 mai 2010.

Rappelons que les Agences Régionales de Santé doivent être opérationnelles au 1^er juillet 2010 et que les Directions ont déjà fait l'objet des nominations nécessaires à leur fonctionnement

II.Concernant les Conférences Régionales de la Santé et de l'Autonomie

 L'article 118 de la Loi du 21 juillet 2009 a créé dans chaque région une "Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie" (ci-après CRSA) chargée de faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région.

C'est un organisme consultatif qui concourt par ses avis à la politique régionale de santé.

Elle organise en son sein l'expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l'égalité d'accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge

Avec un effectif pléthorique (100 membres) et un pouvoir restreint (organisme consultatif) son influence sur les orientations de la politique de santé et sur la maîtrise des coûts est moins évidente. Pour cette instance également ce sont les présidents des caisses de base du Régime Social des Indépendants qui participent avec voix consultatives aux travaux de la Conférence Régionale de Santé.

Là encore, cette faculté appartiendra en fait aux commerçants et artisans du RSI compte tenu de l'absence de territorialité de la Caisse Maladie des Professions Libérales[1].

Ainsi, concernant la CRSA, la Commission Nationale de Concertation des Professions Libérales aura à prendre son orientation.

Celle-ci me semblerait devoir être la même que pour les conseils de surveillance des Agences Régionales de Santé, notre position sur l'accessoire devant logiquement être la même que notre position sur le principal.

 Une dernière observation concernait cette représentation des professions libérales.

Il a pu être indiqué que cette problématique concernant les médecins.

Il convient de replacer les institutions dans leur contexte structurel.

¨      Les Caisses d'Assurance Maladie, en application des principes fondateurs de l'ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité Sociale, sont administrées par leur ressortissants cotisants.

¨      Ce sont les lieux privilégiés de la démocratie sociale en matière de politique de santé.

¨      Dès lors, la présence dans les organes de contrôle de ces instances régionales, sont de l'intérêt de l'ensemble des professions libérales assujetties.

¨      Concernant stricto sensu la profession de médecin et plus généralement les professions de santé.

La présence de représentants des professions libérales dans ces organismes est également utile car les professionnels de santé peuvent y faire entendre leur conception sur les orientations de la politique de santé.

Loin d'être incompatibles ces deux derniers points se complètent au contraire, pour permettre l'expression du corps social des professions libérales dans son entier.

Voici les premiers éléments que je puis livrer à la réflexion du groupe de travail.