Dispensé des formalités de timbre et d'enregistrement (Article L-124.1 du Code de la Sécurité Sociale)

REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE

DES ALPES DE HAUTE PROVENCE

RUE PASTEUR - BP 25

04001 DIGNE LES BAINS CEDEX

JUGEMENT DU MARDI 27 AVRIL 2010

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

Numéro Recours: 20800155

Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des ALPES DE HAUTE PROVENCE réuni en audience publique au Palais de Justice de DIGNE le MARDI 26 JANVIER 2010

Madame WACONGNE, Président du TASS, Président du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale; Monsieur TEISSERENC, Secrétaire;

Monsieur ORS, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général, présent;

Monsieur BOULANGER, Membre Assesseur représentant les travailleurs non salariés du Régime Général, présent;

EN LA CAUSE

MONSIEUR CHEVALLIER PIERRE FRANCOIS, 2 AV FRANCOIS CUZIN 04000 DIGNE LES BAINS, représenté(e) par Maître YOUNES CAROLE 27 RUE DU PONT NEUF 75001 PARIS, présent

CONTRE

Le Directeur CPAM des Alpes de Haute-Provence, 3 rue Alphonse Richard 04010 Digne cedex, représenté(e) par MADAME GIRARD CHRISITINE en vertu d'un pouvoir régulier , présent

Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes:

Procédure, Moyens et Prétentions des Parties

Le docteur CHEVALLIER a sollicité sa qualification en médecine générale auprès du conseil départemental de l'Ordre des médecins des Alpes de Haute Provence conformément à la législation en vigueur et en particulier l'arrêté du 30 juin 2004 modifié par l'arrêté du 6 avril 2007 ,

Le docteur CHEVALLIER a été qualifié spécialiste en médecine générale par décision du Conseil Départemental de l'ordre des médecins le 18 juillet 2007,

Il a appliqué la cotisation CS 23 €

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence par courrier du 20 novembre 2007 a rejeté les feuilles de soins au motif que "pour la spécialité en Médecine générale, la cotation des consultations reste à ce jour à ce jour Cà22€".

Par courriers recommandés avec accusé de réception en date des 8 novembre, 15 novembre , 27 novembre, 1" décembre et 8 décembre 2007, le docteur CHEVALLIER a saisi la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence et a demandé l'infirmation de la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence de rejeter la cotation CS à 23 € , et le règlement des consultations sur cette base,

La commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence a par décision du 11 mars 2008 confirmé les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence refusant l'application au Docteur CHEVALLIER de la cotation CS

Vu les conclusions du Docteur CHEVALLIER sollicitant l'infirmation des décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence et de la commission de recours amiable, qu'il soit ordonné à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence de régler les actes du requérant cotés en ap^plication de la nomenclature applicable aux médecins qua^lifiés spécialistes et de rembourser ses patients sur cette base, la condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence à régler au Docteur CHEVALLIER le tarif de la cotation réglementaire CS à 23 € et celui oui lui a été imposé par la caisse à savoir C à 22 € pour l'ensemble de ses consultations et visites depuis la date à laquelle il a commencé à utiliser la nomenclature spécialiste, la condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence au paiement de la somme de 1€ symbolique à titre de dommages et intérêts au titre du préjudice moral subi, la condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence à payer au requérant la somme de 3.000 € au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile. outre les dépens, et que la décision soit assortie de l'exécution provisoire

Vu les conclusions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence sollicitant qu'il lui soit donné acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur, la confirmation pure et simple de la décision rendue par la commission de recours amiable , lors de sa réunion du 11 mars 2008. le débouté de Monsieur CHEVALLIER de l'ensemble de ses demandes et de ses demandes formulées au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile

L'affaire était évoquée à l'audience du 26 janvier 2010.

Motifs de la Décision

Attendu que la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a reconnu la médecine générale corme spécialité médicale au même titre que les autres spécialités médicales qualifiantes; qu'elle a ainsi prévu que des décrets d'application détermineront les conditions dans lesquelles les personnes autorisées à exercer la médecine en France peuvent obtenir la qualification de spécialiste;

que le décret d^'application du 19 mars 2004 dispose que les personnes autorisées à exercer la médecine en France peuvent obtenir une qualification de spécialiste différente de la qualification de généraliste ou de spécialiste qui leur a initialement reconnue^";

que ce même décret précise que l'obtention de la qualification de spécialiste relève de la compétence de l'ordre national des médecins, les décisions étant prises par le conseil Départemental de ('Ordre après avis d'une commission de qualification constituée par spécialité:

qu'en l'espèce. le Docteur CHEVALLIER a été qualifié, conformément à ces dispositions. spécialiste en médecine générale par décision du conseil départemental de l'ordre des médecins du 18 septembre 2007;

que ce point n'est pas contesté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence :

Attendu que l'article 2-1 de l'arrêté du 27 mars 1972 portant nomenclature générale des actes professionnels dispose que la lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soirs médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l'acte les lettres clefs à utiliser sont les suivantes :

C consultation au cabinet par le médecin omnipraticien , le chirurgien dentiste omnipraticien ou la sage femme

CS consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien dentiste spécialiste qualifié (…)

qu'il résulte de ces dispositions que dès lors qu'un médecin est spécialiste qualifié, il peut bénéficier de la cotation CS ;

que !es médecins spécialistes qualifiés le sont soit par l'obtention d'un DES ou d'un DESC groupe Il qualifiant, soit par décision de l'ordre des médecins selon la procédure visée infra;

Qu'en outre, l'arrêté du 1" juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie indique que sont "considérés comme médecins spécialistes qualifiés au regard de l'assurance maladie, à condition qu'ils exercent exclusivement la discipline pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins . qui a été reconnu conformément au règlement de qualification établi par le conseil national de l'ordre des médecins(...) le droit de faire état de cette qualité":

que l'arrêté du 6 avril 2007 modifiant l'arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins a remplacé et abrogé l'arrêté du 16 octobre 1989; qu'il permet ainsi aux médecins qualifiés spécialistes en médecine générale de faire état de cette qualité.:

qu'il résulte de l'ensemble des ces dispositions législatives ou réglementaires que la seule condition pour qu'un médecin puisse coter CS est qu'il figure sur la liste des médecins spécialistes qualifiés:

qu'ainsi l'argument de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence selon lequel ces dispositions ne concernent pas le droit de la sécurité sociale et ne concernent que l'organisation de la profession de médecin, les rapports des praticiens avec leur clientèle ou les rapports entre les praticiens et leur clientèle ne saurait être retenu:

qu'en effet si tes dispositions de la loi de modernisation sociale et les décrets d'application en résultant rie modifient pas directement le droit de la sécurité sociale. il n'en demeure pas moins qu'ils font entrer les médecins qualifiés spécialistes en médecine générale dans le cas d'application de la cotation CS, en leur permettant de satisfaire à la seule condition prévue par le code de la sécurité sociale à savoir figurer sur la liste des médecins spécialistes qualifiés;

qu'en l'espèce le docteur C'l-1FVALLII R remplit les conditions pour bénéficier de la cotation CS:

qu^'il sera fait droit à son recours:

qu'il y a lieu d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du

du l 1 mars 2008 ayant confirmé les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence refusant l'application au Docteur CHEVALLIER de la cotation CS ;

Qu'il convient en conséquence d'ordonner que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des .Alpes de Haute Provence règle les actes du Docteur CHEVALLIER cotés en application de la nomenclature applicable aux médecins qualifiés spécialistes et rembourse ses patients sur cette base, et de condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence à régler au Docteur C' :V.A'.r_'ER le tarif de la cotation réglementaire CS à 23 € et celui qui lui a été imposé par la caisse à savoir C à 22 € pour l'ensemble de ses consultations et visites depuis la date à laquelle il a commencé à utiliser la nomenclature spécialiste;

Attendu que le Docteur CHEVALLIER ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un préjudice résultant de la mauvaise foi de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence ; que sa demande de dommages et intérêts sera rejetée;

Attendu que l'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile , la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence se contenant d'appliquer des directives intentes;

Attendu que compte tenu de l'ancienneté du litige, la présente décision sera assortie de l'exécution provisoire;

Par ces Motifs

Le Tribunal. statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la Loi,

Infirme la décision de la commission de recours amiable du 11 mars 2008 ayant confirmé les décisions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence refusant l'application au Docteur CHEVALLIER de la cotation CS,

Ordonne que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence règle les actes du Docteur CHEVALLIER cotés en application de la nomenclature applicable aux médecins qualifiés spécialistes et rembourse ses patients sur cette base

Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence à régler au Docteur CHEVALLIER le tarif de la cotation réglementaire CS à 23 € et celui qui lui a été imposé par la caisse à savoir C à 22 € pour l'ensemble de ses consultations et visites depuis la date à laquelle il a commencé à utiliser la nomenclature spécialiste.