Depuis 1945 et la création de l’Assurance Maladie, les dépenses n’ont cessé d’augmenter en s’accompagnant, de couvertures sociales croissantes.

Durant ce qu’il est convenu d’appeler « les trente glorieuses », la croissance économique et donc les recettes ont pû équilibrer vaille que vaille les dépenses de soins et traitements en hospitalisation et en Médecine Ambulatoire.

Depuis plusieurs années, le déficit devient plus que préoccupant, au point que certains le qualifient de « déficit abyssal ! ».

Quelles en sont les causes ?

Elles sont malheureusement multiples, bien connues et concourent toutes à amplifier régulièrement les dépenses :

- Au premier rang l’hospitalisation publique(majoritaire)et l’hospitalisation privée avec
des frais de personnel aggravés par les Cotisations Sociales(Arrêt de Travail, Maladie, Retraites, RTT,…)

- L’allongement de la durée de vie et le coût de la prise en charge des affections de longue durée.
- La quasi-disparition du ticket modérateur.
- Le progrès thérapeutique.
- Le coût des investigations et techniques modernes d’explorations et d’interventions.
- Les infections nouvelles.
- Voir même l’insuffisance de la démographie médicale.

Cette dernière se traduit sur le terrain par une difficulté d’accès aux soins, qui peut, certes, être un avantage économique pour les gestionnaires de l’assurance maladie, mais qui comporte le risque d’ entraîner le corps médical, dans une pratique fâcheuse d’augmentation du nombre d’actes pour faire face à la demande.

L’Etat pris entre la nécessité de respecter les normes européennes de déficit et la nécessaire Solidarité Sociale n’a pas trouvé l’équilibre.

Il a, la plupart du temps, navigué à vue, créé de nouvelles taxes (CSG, CRDS, Alcool, Tabac…) et souvent simultanément étendu les prises en charge telles que la CMU, les 100% Maladie ….

Enfin, il faut insister sur le chômage persistant qui prive l’Assurance Maladie de recettes extrêmement importantes provenant des Cotisations des salaries et des employeurs.

Le gouvernement devant la faillite annoncée, va soumettre au vote du parlement une loi relative à l’Assurance Maladie qui fera certainement l’objet de nombreux amendements.

Le projet de loi porte essentiellement sur la Médecine Ambulatoire.

L’exposé des motifs du projet de loi relatif à l’assurance maladie réaffirme les principes fondamentaux qui portent :

- sur l’égalité d’accès aux soins.
- La qualité des soins.
- La solidarité.

Le gouvernement propose une réforme de la gouvernance de l’Assurance Maladie, de son fonctionnement et de ses choix.

Plusieurs pistes sont initiées ( qui étaient pour certaines déjà proposées antérieurement sans avoir été appliquées) :

- le Dossier Médical, base nécessaire de coordination et suivi du patient.
- L’évaluation des pratiques pour favoriser le progrès de la qualité des soins.

L’assurance maladie devrait disposer de pouvoirs nouveaux en matière et de politique hospitalière et de politique du médicament.

L’Assurance Maladie devrait s’appuyer sur un partenariat avec les organismes de couverture complémentaire.

Ces deux derniers éléments ne sont pas encore définis.

La création de la Haute Autorité de Santé, vise à renforcer l’évaluation de l’utilité Médicale de l’ensemble des actes et prestations et des produits de Santé.

C’est une autorité publique indépendante dotée de personnalité morale.

Les Caisses Nationales d’Assurance Maladie prépareront un projet d’orientation budgétaire en dépenses et en recettes , ainsi que des propositions d’éventuelles mesures nécessaires.

Pour ce qui concerne la profession Médicale :

On revient à une maîtrise médicalisée des dépenses de Santé plus contraignante et plus précise que par le passé avec des Références Médicales.

Nombre de mesures ont pour but la « chasse aux gaspis » :

-Utilisation abusive de prescriptions d’Arrêt de Travail ou de transport,

- Bon usage du médicament .

Le nouveau dispositif conventionnel devrait prévoir « un cadre facilitant la négociation ».

Elément nouveau, pour la première fois, dans le cadre des négociations conventionnelles, il est prévu un « droit d’opposition majoritaire » qui vise à éviter l’adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée.

Mais il suffit de la signature d’une seule Centrale Syndicale Médicale pour engager l’ensemble des Professionnels.

La convention doit maintenant être l’objet d’une entente avec l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie.

Pour l’installation des professionnels, une répartition géographique plus homogène de l’offre de soins est envisagée, sans que soit précisé les modalités ( avantages fiscaux…)

Un élément nouveau, « le pilotage Régional cohérent » :

Les Médecins se verront fixer des objectifs dans un contrat pluri annuel cohérent avec l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie.

Quelles sont les conséquences :

Cela nécessite une prise de conscience collective de l’ensemble de la population appelée à contribution.

La croissance des dépenses peut elle s’infléchir ?

C’est indispensable mais l’efficacité réelle sera lente et là encore nécessite pour tous une réelle perception de son obligation.

Certaines dispositions sont louables, telle que la participation de l’Etat à la prise en charge de l’Assurance Complémentaire pour les plus modestes.

C’est une excellente mesure.

Mais il faut raison garder et agir avec sagesse : l’annonce de 7000 CMU supplémentaires n’est pas sans impact financier dans une période de croissance économique molle.

Quelle sera l’attitude des professionnels de santé ?:

Le gouvernement pour éviter « une conduite de Grenoble » telle que celle provoquée par la loi Juppé, veut s’assurer sinon le soutien, du moins la neutralité de la profession.

Les professionnels sont sensibles à deux points fondamentaux :

- Les charges considérables qui sont les leurs dans le domaine des Cotisations sociales diverses(Retraite, Maladie, Allocations Familiales, Impôts).
- Le travail intensif ( les 35 heures sont souvent faites en deux jours… !) la permanence des soins, l’impossibilité de se faire remplacer, la quasi impossibilité de cession de clientèle, la catastrophe de la Maladie ou du Décès dans les familles.

Le deuxième aspect est le montant des honoraires pour lesquels aucune souplesse n’est prévue.

Nombre de spécialistes n’ont eu aucune réévaluation depuis neuf ans pour les honoraires et de quatorze ans pour les actes techniques.

Il y a eu simplement cette année, un MPC ( majoration pour actes cliniques) de deux euros, non valable pour les Gynéco-Obstétriciens, les Chirurgiens et les Anesthésistes, et prévue seulement jusqu’au 31 décembre 2004.

Pour que le système soit viable, il faut que les honoraires soient justes, le système actuel pousse à l’irresponsabilité, à la multiplication des actes.

Nous proposons pour tous les Médecins, dans un cadre conventionnel unifié nouveau, que la partie des honoraires à tarifs opposables donne droit aux avantages sociaux conventionnels et la possibilité d’une liberté tarifaire associée sans les avantages conventionnels pour cette deuxième part d’activité.

Cette proposition de secteur unique à honoraires librement modulables (SULM) présente l’avantage de la clarté et de la souplesse en permettant un accès à des soins de qualité partout dans notre pays.

Est ce trop demander à nos élus de nous comprendre, la « Médecine aux bottes » est une stupidité absolue?

Dr Guy LEGEAIS                          

Président d'honneur de la                  
Chambre Nationale des Professions Libérales